Жалобы основные и дополнительные

После внесения в историю болезни паспортных сведений переходят к расспросу жалоб — субъективных ощущений пациента. При том или ином заболевании обычно встречается более или менее постоянный круг жалоб. Среди жалоб можно выделить главные (основные) и дополнительные. Главные жалобы касаются тех ощущений, которые беспокоят больного больше всего и выраженные достаточно резко и определенно. Дополнительными являются все остальные жалобы

Расспрос жалоб обычно начинают с вопроса » На что Вы жалуетесь?» или » Что Вас беспокоит?», и врач внимательно выслушивает жалобы, которые непосредственно заставили больного обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение (основные жалобы). Лучше всего сначала дать больному высказаться самому в той форме, в какой он это считает нуж­ным, а затем задать ряд дополнительных вопросов с целью тщательной и подробной детализации главных жалоб. Так, если у больного имеются боли в области сердца, необходимо их детально уточнить, выяснив: 1) точную локализацию; 2) характер; 3) интенсив­ность; 4) продолжительность; 5) иррадиацию; 6) условия, при кото­рых они возникают (провоцирующие факторы); 7) какие мероприятия купируют болевой синдром. Такой расспрос даст много информации для оценки болевого синдрома и выявления характера основного заболевания. К примеру, болевые ощущения при приступе стенокардии настолько типичны, что на основании подробного расспроса можно установить диагноз этого заболевания, отдифференцировать (отличить) от болевого синдрома, характерного для других кардиологических болезней (миокардиты, перикардиты и др.).

Помимо детализации основных жалоб, больному необходимо задать допол­нительные вопросы в отношении тех жалоб, которые могут сопутствовать данному заболеванию, и о которых пациент мог забыть рассказать или меньше обращал на них внимание (выяснение дополнительных жалоб). Например, если больной жалуется на боли в области сердца, надо уточ­нить, нет ли у него, кроме того, одышки, сердцебиения, перебоев сер­дца и др.

В дальнейшем для того, чтобы получить более полное представление об общем состоянии больного, уточняется наличие общепатологических симптомов (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, поху­дание, лихорадка, потливость, кожный зуд, нарушение сна и др.) и ведется опрос по остальным системам организма.

Такой тщательный сбор жалоб дает возможность получить представление об общем состоянии больного и выявить заболевание, того или иного органа или системы, нередко в ранней стадии развития, на которые при объективном обследовании необходимо обратить особое внимание.

  1. Методика и последовательность выяснения истории настоящего заболевания (анамнеза болезни).

Получаемые при расспросе больного сведения дают представление о состоянии его здоровья лишь на данный момент и не позволяют судить о динамике заболевания, его развитии. Однако знание истории заболева­ния имеет существенное значение, так как помогает в постановке пра­вильного диагноза. Нередко бывает так, что явлениям, на которые боль­ной обращает внимание врача, предшествует другие, которые в настоящий момент уже нет, но которые недавно имели место. Часто начальные прояв­ления болезни, в том числе и субъективные, бывают не такими, какие обнаруживает врач, знакомясь с больным в более поздней стадии его забо­левания. Кроме этого, существует немало болезней, имеющих специфичес­кое, им одним свойственное начало и характеризующихся определенной по­следовательностью появления симптомов и сменой болезненных процессов, а также периодичность обострений. Знание особенностей развития забо­левания дает возможность прогнозировать его дальнейшее течение и инди­видуализировать лечение.

Историю развития заболевания выясняют от момента его первого проявления до времени настоящего обращения больного. При этом со слов пациен­та узнают, с какого времени он считает себя больным, выясняют общее состояние здоровья до возникновения настоящего заболевания, а также, что, по его мнению, послужило причиной болезни.

Подробно ведется расспрос о первых признаках болезни, в хронологической последовательности выясняют динамику возникновения и смены симптомов, появление осложнений, частоту и причину обострений, продолжительность ремиссий. Далее уточняют, когда больной впервые обратился за медицин­ской помощью, какие проводились диагностические исследования и их результаты, выясняют эффективность применявшегося ранее лечения (амбулаторного, стационарного), а также какие лекарственные средства больней использует в домашних условиях. Узнают, находится ли больной на диспансерном учете, по поводу какого заболевания.

В заключении расспроса анамнеза заболевания выясняют сроки и причину пос­леднего обострения, устанавливают мотивы госпитализации в клинику (уточнение характера патологии; низкая эффективность амбулаторного лечения, появление осложнений заболевания, развитие неотложного состоя­ния и др.). Учитывается так же страховой анамнез — находится ли больной на листке нетрудоспособности, если да, то сколько дней или месяцев за последний год.

  1. Методика сбора анамнеза жизни. Какие вопросы включаются в анамнез жизни, последовательность их выяснения?

Анамнез жизни — это медицинская биография больного, позволяющая произвести детальный анамнез физического, психического и социального развития обследуемого в каждом возрастном периоде жизни, условий и образа жизни с целью обнаружевания возможных факторов возникновения заболевания.

История жизни больного включает все основные сведения о его жизни и деятельности и от момента рождения до поступления в данную клинику.

Собирание анамнеза жизни проводят в следующей последовательности:

1. Краткие общебиографические сведения:

Детские и юношеские годы — имеют значение данные о месте рождения, так как известно, что некото­рые болезни имеют эндемический характер (георегионы, бедные йодом, другими микроэлементами — эндемический зоб, железодефицитная анемия, и др.); уточняют социальное положение. Далее выясняют возраст роди­телей больного при его рождении, родился ли он в срок, каким ребенком по счету был в семье, особенности вскармливания. Эти сведения позво­ляют оценить состояние здоровья пациента при рождения и в младенческом возрасте. Затем расспрашивают об условиях жизни в детстве и юности, о состоянии здоровья и особенностях физического и интеллектуального развития больного в эти годы (режим двигательной активности, успева­емость в школе, образование).

2. Трудовой и бытовой анамнез — профессиональный анамнез позволяет изучить профмаршрут (кем и где работал больной), стаж работы в основ­ной профессии, характер и условия труда (степень нервно-психического напряжения и тяжести физической нагрузки, режим труда, рабочая поза, сменность и т.д.), санитарно-гигиенические условия труда (темпера­тура, влажность, запыленность, вибрация, шум, освещенность, наличие токсических веществ и т.д.). Ведется расспрос о жилищных условиях, о санитарной характеристике жилища; уточняется характер и режим пита­ния, режим нерабочего времени, особенности гигиенических навыков обследуемого.

3. Семейный и наследственный анамнез — уточняется семейное положение, состав семьи, состояние здоровья членов семьи. У женщин выясняют состояние менструального цикла, количество беременностей и родов, их течение, аборты и их осложнения. При собирании наследственного анамнеза выясняются сведения о состоянии здоровья родителей и ближайших родствен­ников. Вначале собирают сведения об отце и матери, затем о родствен­никах по восходящей (деды и бабки) и боковым (тети, дяди) линиям и, наконец, о братьях, сестрах и их детях. В этом раздел анамнеза приводятся данные о перенесенных этими родственниками заболеваниях, так как многие из них могут передаваться по наследству (гемофилия, сахарный диабет и др.). Выясняют возраст и причины смерти умерших родственников в предшествующих поколениях. Необходимо также учитывать возможность семейных заболеваний, зависящих от бытовых условий, пита­ния, образа жизни семьи.

4. Перенесенные заболевания — в хронологическом порядке выясняют пере­несенные болезни, операции, ранения и контузии, их последствия. Отдельно уточняют, болел ли обследуемый туберкулезом, венерическими заболеваниям, гепатитом; изучают особенности течения заболеваний, наличие осложнений.

5. Вредные привычки — курение (давность, количество выкуренных сигарет в день), употребление спиртных напитков (давность, количество, перио­дичность), склонность к наркомании, токсикомании; увлечении кофе. Следует помнить, что вредные привычки способствуют развитию дистрофи­чески — дегенеративных заболеваний сердца, печени, почек, воспалительных поражений бронхов, изменению психики и т.д.

6. Аллергологический анамнез — включает в себя сведения о наличии у обследуемого аллергических реакций. Обязательно уточняют проявления аллергии — крапивница, ангионевротический отек Квинке, анафилактоидные реакции, анафилактический шок и др. Выясняется их связь с факторами окружа­ющей среды, определенным местом, профессиональными вредностями, временами года, пыльцой растений, запахом, характером пищи, контактами с шерстью, домашней пылью, химическими веществами. Уточняют, имели ли место патологические реакции на введение лекарств, вакцин, сывороток, наличие аллергических заболева­ний у родственников.

  1. Назовите основные жалобы больных заболеваниями органов дыхания.

Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания можно разделить на две группы:

1) местные жалобы:

— нарушения носового дыхания, насморк, нарушения обоняния, сухость в носу,

— носовые кровотечения,

— изменения голоса,

— боль и другие неприятные ощущения в горле,

— кашель,

— отделение мокроты,

— кровохарканье,

— одышка,

— удушье,

— боли в грудной клетке.

2) общие (неспецифические) жалобы:

лихорадка, слабость, снижение работоспособности, потливость, снижение аппетита и др.

Уточнение к апелляционной жалобе может быть подано в любое время до момента окончания рассмотрения апелляционной жалобы.

Файлы в .DOC:Бланк уточнения к апелляционной жалобеОбразец уточнения к апелляционной жалобе

Следует учитывать, что судебное заседание в апелляционной инстанции отличается от того же заседания в суде первой инстанции и момент окончания рассмотрения апелляционной жалобы не совпадает с моментом удаления судей в совещательную комнату. О процедуре рассмотрения дела в апелляционном суде и о процедуре внесения уточнений мы поговорим ниже.

Подача уточнений к апелляции

Как известно, апелляционная жалоба первоначально подается в суд, вынесший решение или приговор по первой инстанции. Именно этот суд направляет дело на дальнейшее рассмотрение во вторую инстанцию – апелляционную.Как правило, вторая инстанция назначает дело к слушанию в течение одной-двух недель с даты поступления этого дела.

Соответственно, право на внесение уточнений к жалобе возникает у апеллянта с момента подачи жалобы в суд первой инстанции и сохраняется за ним до момента ее рассмотрения.

Следует отдельно поговорить об этом «моменте рассмотрения». Выше мы уточнили, что процедура рассмотрения в судах первой и второй инстанций имеет существенные различия. Так:

  • апелляционные жалобы рассматриваются коллегией в составе трех судей;
  • конкретная жалоба по конкретному делу передается одному из членов коллегии, который будет выступать в качестве докладчика. Именно докладчик изучает материалы дела и, в конечном итоге, принимает решение по жалобе. Можете быть уверены, что в 99 случаях из 100 остальные члены коллегии не ознакомлены с материалами дела и с доводами жалобы;
  • для рассмотрения отдельной апелляционной жалобы не назначается отдельное судебное заседание.

То есть, апеллянту следует быть готовым к тому, что его жалоба будет рассматриваться одновременно с несколькими другими. Это означает, что в зале судебных заседаний будут находиться множество людей, чьи дела и жалобы находятся у разных докладчиков.

Упрощенно говоря, каждый член коллегии судей является докладчиком по нескольким делам, рассматриваемым в рамках одного судебного заседания. Выступления апеллянтов происходят в порядке очередности, то есть каждая из участвующих сторон просто ждет, пока докладчик не назовет ее имя и не предложит высказаться по существу жалобы.

После того, как заинтересованные лица по одному делу выскажут свое мнение, рассмотрение жалобы будет считаться оконченным. При этом сами судьи могут еще долго опрашивать истцов и ответчиков по другим делам. После того, как будут заслушаны все, суд удалится в совещательную комнату, из которой выйдет не с одним, а с несколькими решениями.

Исходя из вышеизложенного, можно определить временные рамки на подачу уточнений к апелляционной жалобе с момента подачи жалобы в суд первой инстанции до момента окончания разбирательства жалобы.

Отказать в приеме уточнений ни суд первой инстанции, ни суд второй инстанции не могут, поскольку, в соответствии с Постановлением №13 Пленума ВС РФ от 19 июня 2012 года, отказ в принятии уточнений и дополнений недопустим.

Пределы уточнений

Апеллянты в своих уточнениях к апелляционной жалобе не могут ссылаться на новые доказательства, которые не были исследованы первой инстанцией. Исключение составляют случаи, когда некие новые обстоятельства и доказательства не могли быть представлены суду первой инстанции по объективным причинам.

Разумеется, ссылаясь на новые доказательства, апеллянту потребуется доказать объективность причин, по которым они не были заявлены первой инстанции.

В известной степени уточнения к апелляционной жалобе и дополнения к ней же – это однородные явления. Исключением будут дополнения к так называемым кратким (предварительным) жалобам. В этих случаях дополнительная апелляционная жалоба, по сути, является единственной мотивированной, поскольку предварительная жалоба не содержит в себе мотивировки.

Что касается уточнений, то они всегда подаются в дополнение к ранее поданной мотивированной жалобе при условии, что в ней были упущены некоторые моменты, имеющие существенное значения для полного и объективного рассмотрения дела во второй инстанции.

Оформление уточнений

Форма дополнений и уточнений к апелляционной жалобе не регламентирована законодательно, однако, по общему правилу, она должна соответствовать форме основной апелляционной жалобы и содержать в себе:

  1. наименование судебной инстанции, в которую подается уточнение;
  2. ФИО (наименование для юридических лиц) и адрес апеллянта;
  3. наименование документа, например, «Уточнение к апелляционной жалобе по делу 2-1221/21 по иску Иванова И.И. к Ивановой А.С. о разделе имущества»;
  4. сведения о гражданском деле – дата его рассмотрения, наименование суда первой инстанции;
  5. изложение обстоятельств дела. Например, «решением суда Октябрьского района города Барнаула был удовлетворен иск Петровой А.А. к Сидорову С.С. о взыскании ущерба в сумме 1 000 000 рублей. При составлении основной апелляционной жалобы были упущены доводы, касающиеся процессуальных нарушений, допущенных судом первой инстанции»;
  6. две просьбы к суду: первая – о приеме уточнений к апелляционной жалобе и вторая – о конечном желаемом результате, например, об отмене решения суда;
  7. список приложений (опционально, если есть документы, которые следует приложить);
  8. дата подачи уточнений;
  9. подпись апеллянта.

Оформляются уточнения в количестве экземпляров, соответствующем количеству сторон дела, плюс один непосредственно для апелляционной инстанции. Дополнительная оплата госпошлины при подаче уточнений не требуется.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *