Жалобы основные и дополнительные

После внесения в историю болезни паспортных сведений переходят к расспросу жалоб — субъективных ощущений пациента. При том или ином заболевании обычно встречается более или менее постоянный круг жалоб. Среди жалоб можно выделить главные (основные) и дополнительные. Главные жалобы касаются тех ощущений, которые беспокоят больного больше всего и выраженные достаточно резко и определенно. Дополнительными являются все остальные жалобы

Расспрос жалоб обычно начинают с вопроса » На что Вы жалуетесь?» или » Что Вас беспокоит?», и врач внимательно выслушивает жалобы, которые непосредственно заставили больного обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение (основные жалобы). Лучше всего сначала дать больному высказаться самому в той форме, в какой он это считает нуж­ным, а затем задать ряд дополнительных вопросов с целью тщательной и подробной детализации главных жалоб. Так, если у больного имеются боли в области сердца, необходимо их детально уточнить, выяснив: 1) точную локализацию; 2) характер; 3) интенсив­ность; 4) продолжительность; 5) иррадиацию; 6) условия, при кото­рых они возникают (провоцирующие факторы); 7) какие мероприятия купируют болевой синдром. Такой расспрос даст много информации для оценки болевого синдрома и выявления характера основного заболевания. К примеру, болевые ощущения при приступе стенокардии настолько типичны, что на основании подробного расспроса можно установить диагноз этого заболевания, отдифференцировать (отличить) от болевого синдрома, характерного для других кардиологических болезней (миокардиты, перикардиты и др.).

Помимо детализации основных жалоб, больному необходимо задать допол­нительные вопросы в отношении тех жалоб, которые могут сопутствовать данному заболеванию, и о которых пациент мог забыть рассказать или меньше обращал на них внимание (выяснение дополнительных жалоб). Например, если больной жалуется на боли в области сердца, надо уточ­нить, нет ли у него, кроме того, одышки, сердцебиения, перебоев сер­дца и др.

В дальнейшем для того, чтобы получить более полное представление об общем состоянии больного, уточняется наличие общепатологических симптомов (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, поху­дание, лихорадка, потливость, кожный зуд, нарушение сна и др.) и ведется опрос по остальным системам организма.

Такой тщательный сбор жалоб дает возможность получить представление об общем состоянии больного и выявить заболевание, того или иного органа или системы, нередко в ранней стадии развития, на которые при объективном обследовании необходимо обратить особое внимание.

1. Методика и последовательность выяснения истории настоящего заболевания (анамнеза болезни).

Получаемые при расспросе больного сведения дают представление о состоянии его здоровья лишь на данный момент и не позволяют судить о динамике заболевания, его развитии. Однако знание истории заболева­ния имеет существенное значение, так как помогает в постановке пра­вильного диагноза. Нередко бывает так, что явлениям, на которые боль­ной обращает внимание врача, предшествует другие, которые в настоящий момент уже нет, но которые недавно имели место. Часто начальные прояв­ления болезни, в том числе и субъективные, бывают не такими, какие обнаруживает врач, знакомясь с больным в более поздней стадии его забо­левания. Кроме этого, существует немало болезней, имеющих специфичес­кое, им одним свойственное начало и характеризующихся определенной по­следовательностью появления симптомов и сменой болезненных процессов, а также периодичность обострений. Знание особенностей развития забо­левания дает возможность прогнозировать его дальнейшее течение и инди­видуализировать лечение.

Историю развития заболевания выясняют от момента его первого проявления до времени настоящего обращения больного. При этом со слов пациен­та узнают, с какого времени он считает себя больным, выясняют общее состояние здоровья до возникновения настоящего заболевания, а также, что, по его мнению, послужило причиной болезни.

Подробно ведется расспрос о первых признаках болезни, в хронологической последовательности выясняют динамику возникновения и смены симптомов, появление осложнений, частоту и причину обострений, продолжительность ремиссий. Далее уточняют, когда больной впервые обратился за медицин­ской помощью, какие проводились диагностические исследования и их результаты, выясняют эффективность применявшегося ранее лечения (амбулаторного, стационарного), а также какие лекарственные средства больней использует в домашних условиях. Узнают, находится ли больной на диспансерном учете, по поводу какого заболевания.

В заключении расспроса анамнеза заболевания выясняют сроки и причину пос­леднего обострения, устанавливают мотивы госпитализации в клинику (уточнение характера патологии; низкая эффективность амбулаторного лечения, появление осложнений заболевания, развитие неотложного состоя­ния и др.). Учитывается так же страховой анамнез — находится ли больной на листке нетрудоспособности, если да, то сколько дней или месяцев за последний год.

1. Методика сбора анамнеза жизни. Какие вопросы включаются в анамнез жизни, последовательность их выяснения?

Анамнез жизни — это медицинская биография больного, позволяющая произвести детальный анамнез физического, психического и социального развития обследуемого в каждом возрастном периоде жизни, условий и образа жизни с целью обнаружевания возможных факторов возникновения заболевания.

История жизни больного включает все основные сведения о его жизни и деятельности и от момента рождения до поступления в данную клинику.

Собирание анамнеза жизни проводят в следующей последовательности:

1. Краткие общебиографические сведения:

Детские и юношеские годы — имеют значение данные о месте рождения, так как известно, что некото­рые болезни имеют эндемический характер (георегионы, бедные йодом, другими микроэлементами — эндемический зоб, железодефицитная анемия, и др.); уточняют социальное положение. Далее выясняют возраст роди­телей больного при его рождении, родился ли он в срок, каким ребенком по счету был в семье, особенности вскармливания. Эти сведения позво­ляют оценить состояние здоровья пациента при рождения и в младенческом возрасте. Затем расспрашивают об условиях жизни в детстве и юности, о состоянии здоровья и особенностях физического и интеллектуального развития больного в эти годы (режим двигательной активности, успева­емость в школе, образование).

2. Трудовой и бытовой анамнез — профессиональный анамнез позволяет изучить профмаршрут (кем и где работал больной), стаж работы в основ­ной профессии, характер и условия труда (степень нервно-психического напряжения и тяжести физической нагрузки, режим труда, рабочая поза, сменность и т.д.), санитарно-гигиенические условия труда (темпера­тура, влажность, запыленность, вибрация, шум, освещенность, наличие токсических веществ и т.д.). Ведется расспрос о жилищных условиях, о санитарной характеристике жилища; уточняется характер и режим пита­ния, режим нерабочего времени, особенности гигиенических навыков обследуемого.

3. Семейный и наследственный анамнез — уточняется семейное положение, состав семьи, состояние здоровья членов семьи. У женщин выясняют состояние менструального цикла, количество беременностей и родов, их течение, аборты и их осложнения. При собирании наследственного анамнеза выясняются сведения о состоянии здоровья родителей и ближайших родствен­ников. Вначале собирают сведения об отце и матери, затем о родствен­никах по восходящей (деды и бабки) и боковым (тети, дяди) линиям и, наконец, о братьях, сестрах и их детях. В этом раздел анамнеза приводятся данные о перенесенных этими родственниками заболеваниях, так как многие из них могут передаваться по наследству (гемофилия, сахарный диабет и др.). Выясняют возраст и причины смерти умерших родственников в предшествующих поколениях. Необходимо также учитывать возможность семейных заболеваний, зависящих от бытовых условий, пита­ния, образа жизни семьи.

4. Перенесенные заболевания — в хронологическом порядке выясняют пере­несенные болезни, операции, ранения и контузии, их последствия. Отдельно уточняют, болел ли обследуемый туберкулезом, венерическими заболеваниям, гепатитом; изучают особенности течения заболеваний, наличие осложнений.

5. Вредные привычки — курение (давность, количество выкуренных сигарет в день), употребление спиртных напитков (давность, количество, перио­дичность), склонность к наркомании, токсикомании; увлечении кофе. Следует помнить, что вредные привычки способствуют развитию дистрофи­чески — дегенеративных заболеваний сердца, печени, почек, воспалительных поражений бронхов, изменению психики и т.д.

6. Аллергологический анамнез — включает в себя сведения о наличии у обследуемого аллергических реакций. Обязательно уточняют проявления аллергии — крапивница, ангионевротический отек Квинке, анафилактоидные реакции, анафилактический шок и др. Выясняется их связь с факторами окружа­ющей среды, определенным местом, профессиональными вредностями, временами года, пыльцой растений, запахом, характером пищи, контактами с шерстью, домашней пылью, химическими веществами. Уточняют, имели ли место патологические реакции на введение лекарств, вакцин, сывороток, наличие аллергических заболева­ний у родственников.

1. Назовите основные жалобы больных заболеваниями органов дыхания.

Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания можно разделить на две группы:

1) местные жалобы:

— нарушения носового дыхания, насморк, нарушения обоняния, сухость в носу,

— носовые кровотечения,

— изменения голоса,

— боль и другие неприятные ощущения в горле,

— кашель,

— отделение мокроты,

— кровохарканье,

— одышка,

— удушье,

— боли в грудной клетке.

2) общие (неспецифические) жалобы:

лихорадка, слабость, снижение работоспособности, потливость, снижение аппетита и др.

Уточнение к апелляционной жалобе может быть подано в любое время до момента окончания рассмотрения апелляционной жалобы.

Файлы в .DOC:Бланк уточнения к апелляционной жалобеОбразец уточнения к апелляционной жалобе

Следует учитывать, что судебное заседание в апелляционной инстанции отличается от того же заседания в суде первой инстанции и момент окончания рассмотрения апелляционной жалобы не совпадает с моментом удаления судей в совещательную комнату. О процедуре рассмотрения дела в апелляционном суде и о процедуре внесения уточнений мы поговорим ниже.

Подача уточнений к апелляции

Как известно, апелляционная жалоба первоначально подается в суд, вынесший решение или приговор по первой инстанции. Именно этот суд направляет дело на дальнейшее рассмотрение во вторую инстанцию – апелляционную.Как правило, вторая инстанция назначает дело к слушанию в течение одной-двух недель с даты поступления этого дела.

Соответственно, право на внесение уточнений к жалобе возникает у апеллянта с момента подачи жалобы в суд первой инстанции и сохраняется за ним до момента ее рассмотрения.

Следует отдельно поговорить об этом «моменте рассмотрения». Выше мы уточнили, что процедура рассмотрения в судах первой и второй инстанций имеет существенные различия. Так:

• апелляционные жалобы рассматриваются коллегией в составе трех судей;
• конкретная жалоба по конкретному делу передается одному из членов коллегии, который будет выступать в качестве докладчика. Именно докладчик изучает материалы дела и, в конечном итоге, принимает решение по жалобе. Можете быть уверены, что в 99 случаях из 100 остальные члены коллегии не ознакомлены с материалами дела и с доводами жалобы;
• для рассмотрения отдельной апелляционной жалобы не назначается отдельное судебное заседание.

То есть, апеллянту следует быть готовым к тому, что его жалоба будет рассматриваться одновременно с несколькими другими. Это означает, что в зале судебных заседаний будут находиться множество людей, чьи дела и жалобы находятся у разных докладчиков.

Упрощенно говоря, каждый член коллегии судей является докладчиком по нескольким делам, рассматриваемым в рамках одного судебного заседания. Выступления апеллянтов происходят в порядке очередности, то есть каждая из участвующих сторон просто ждет, пока докладчик не назовет ее имя и не предложит высказаться по существу жалобы.

После того, как заинтересованные лица по одному делу выскажут свое мнение, рассмотрение жалобы будет считаться оконченным. При этом сами судьи могут еще долго опрашивать истцов и ответчиков по другим делам. После того, как будут заслушаны все, суд удалится в совещательную комнату, из которой выйдет не с одним, а с несколькими решениями.

Исходя из вышеизложенного, можно определить временные рамки на подачу уточнений к апелляционной жалобе с момента подачи жалобы в суд первой инстанции до момента окончания разбирательства жалобы.

Отказать в приеме уточнений ни суд первой инстанции, ни суд второй инстанции не могут, поскольку, в соответствии с Постановлением №13 Пленума ВС РФ от 19 июня 2012 года, отказ в принятии уточнений и дополнений недопустим.

Пределы уточнений

Апеллянты в своих уточнениях к апелляционной жалобе не могут ссылаться на новые доказательства, которые не были исследованы первой инстанцией. Исключение составляют случаи, когда некие новые обстоятельства и доказательства не могли быть представлены суду первой инстанции по объективным причинам.

Разумеется, ссылаясь на новые доказательства, апеллянту потребуется доказать объективность причин, по которым они не были заявлены первой инстанции.

В известной степени уточнения к апелляционной жалобе и дополнения к ней же – это однородные явления. Исключением будут дополнения к так называемым кратким (предварительным) жалобам. В этих случаях дополнительная апелляционная жалоба, по сути, является единственной мотивированной, поскольку предварительная жалоба не содержит в себе мотивировки.

Что касается уточнений, то они всегда подаются в дополнение к ранее поданной мотивированной жалобе при условии, что в ней были упущены некоторые моменты, имеющие существенное значения для полного и объективного рассмотрения дела во второй инстанции.

Оформление уточнений

Форма дополнений и уточнений к апелляционной жалобе не регламентирована законодательно, однако, по общему правилу, она должна соответствовать форме основной апелляционной жалобы и содержать в себе:

1. наименование судебной инстанции, в которую подается уточнение;
2. ФИО (наименование для юридических лиц) и адрес апеллянта;
3. наименование документа, например, «Уточнение к апелляционной жалобе по делу 2-1221/21 по иску Иванова И.И. к Ивановой А.С. о разделе имущества»;
4. сведения о гражданском деле – дата его рассмотрения, наименование суда первой инстанции;
5. изложение обстоятельств дела. Например, «решением суда Октябрьского района города Барнаула был удовлетворен иск Петровой А.А. к Сидорову С.С. о взыскании ущерба в сумме 1 000 000 рублей. При составлении основной апелляционной жалобы были упущены доводы, касающиеся процессуальных нарушений, допущенных судом первой инстанции»;
6. две просьбы к суду: первая – о приеме уточнений к апелляционной жалобе и вторая – о конечном желаемом результате, например, об отмене решения суда;
7. список приложений (опционально, если есть документы, которые следует приложить);
8. дата подачи уточнений;
9. подпись апеллянта.

Оформляются уточнения в количестве экземпляров, соответствующем количеству сторон дела, плюс один непосредственно для апелляционной инстанции. Дополнительная оплата госпошлины при подаче уточнений не требуется.